Заведующему частным дошкольным образовательным учреждением «Детский сад №204 открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

Козловской Ирине Юрьевне

Родитель (законный представитель) ребенка

__________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка

________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)___________________ __________________________________________

(указать наименование и реквизиты документа,

________________________________________________________

удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

Адрес родителя (законного представителя):

__________________________________________

( адрес места жительства)

________________________________________________________

Телефон родителя (законного представителя): __________________________________________

Адрес электронной почты родителя (законного представителя): ____________________________

Место работы родителя: _____________________

__________________________________________

__________________________________________

Согласие

родителей ребенка с ограниченными возможностями здоровья на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

Прошу организовать обучение моего ребенка (сына, дочь) ___________________________________

________________________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дату рождения ребенка)

по адаптированной образовательной программе дошкольного образования на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии _________________________________________________

____________________________________________________________________(прилагается).

(указать дату, номер заключения психолого-медико-педагогической комиссии, кем выдано)

Заявитель _________________________________________________________ ______________________

                                             (ФИО родителя (законного представителя) полностью)                                                     (подпись)

Дата ____ ______________ 20 _____.